龙山县人民政府办公室关于做好全县2015年新型农村合作医疗工作的通知

来源：作者：发布时间：2015-01-19 15:46:17 字体大小：

　各乡镇人民政府、街道办事处，县直有关单位：

　　为贯彻落实《关于提高2015年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险个人筹资标准的通知》（湘财社〔2014〕22号）、《关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫合管发〔2014〕4号）等文件精神，经县人民政府研究同意，现就做好全县2015年新型农村合作医疗工作有关事项通知如下：

　　一、工作目标

　　坚持“政府组织，群众参与，多方筹资，以收定支，保障适度”原则，规范实施新型农村合作医疗制度，加大对农村重大疾病的补偿力度，确保全县农民参合率稳定在95%以上，当年统筹基金结余控制在当年统筹基金总额的15%（含风险基金）以内，统筹基金累计结余不超过当年统筹基金总额的25%，统筹地区政策范围内实际补偿率达75%以上，逐步解决农民群众因病致贫、因病返贫的问题。

　　二、参合对象及筹资标准

　　（一）参合对象。新农合参合对象为本县农村户籍人口（包括农村户口的在校中小学生和幼儿园儿童）、已参加新农合的城镇规划区内的失地农民及其子女和已参加新农合的在城镇居住一年以上的非城镇户籍灵活就业人员。未参加新农合、在城镇居住一年以上的非城镇户籍失业人员，小林场、小农场、小渔场等非农业户籍的失业人员可自愿选择参加新农合。参加新农合以户为单位，家庭全体人员参加。

　　（二）筹资标准。2015年新农合筹资标准为每人每年450元，其中中央和各级财政补助360元，农民个人缴纳90元。

　　三、基金分配

　　实行“住院统筹 +门诊统筹”模式，住院统筹基金按统筹基金的80%分配（含孕产妇定额分娩补助、意外伤害保险资金补助、大病医疗保险资金补助），门诊统筹基金按统筹基金的20%分配（含普通门诊统筹、门诊家庭账户、特殊慢性病门诊统筹、一般诊疗费用、大病筛查费）。

　　四、补偿范围、标准及程序

　　（一）补偿范围

　　1、全部纳入可报范围项目

　　①《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》、《国家基本药物目录》和《国家基本药物湖南省增补品种目录》范围内药品。

　　②湖南省新型农村合作医疗补偿诊疗项目范围内的项目。

　　③经省级食品药品监管部门批准生产的医疗制剂，牵引、针灸、推拿、拔罐中医服务项目，国家基本医疗保障医疗康复项目（运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练和日常生活能力评定）。

　　2、部分纳入可报范围项目

　　①《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》、《国家基本药物目录》和《国家基本药物湖南省增补品种目录》范围内药品目录外，且属全省统一招标采购中标范围或经有关部门批准同意的医院制剂的药品费用，按30%补偿。

　　②大型检查（检验）和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等）费用合计500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过500元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

　　③各项医用一次性材料费用合计500元（含）以下部分据实纳入补偿范围；超过500元、低于5000元（含）的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围；超过5000元以上的部分费用全部自付。

　　④国产和进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付（0-6岁人工耳蜗除外）。

　　⑤各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）的部分费用，按50%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付。

　　⑥血液及其制品纳入补偿范围，实行事前审批制度。

　　（二）补偿标准

　　1、普通住院补偿

　　①补偿起付线。州内一级、二级、三级医院补偿起付线分别为100元、300元、500元。省级定点医疗机构住院补偿起付线标准，按照湘卫合管发〔2014〕4号文件执行。省外公立医院住院按省内各级医疗机构政策补偿。参合农民住院医疗费用在起付线以下的由个人负担。一年中同一病人多次住院的，按不同级别医院每次收取起付费用。

　　②住院补偿比例。州内一级、二级、三级和州外医院住院费用补偿比例分别为90%、70%、60%、55%。（我县参合的病人在湖北省恩施自治州住院费用补偿按州内同级医疗机构补偿标准执行）。

　　③参合农民在州内社会资本举办的定点医疗机构住院，住院补偿起付线和补偿比例按县级定点医疗机构的标准执行。

　　④实行保底补偿。参合农民在省、州医疗机构住院大额医疗费用实际补偿实行保底补偿，补偿比不得低于35%。

　　⑤住院补偿封顶线。参合农民住院费用每人每年累计补偿限额为18万元。

　　2、特殊人群住院补偿

　　①继续执行农村参合五保户在县、乡住院基本医疗费用全免政策，基本医疗费用报销不设起付线。新农合报销后剩余的费用由民政医疗救助资金中统筹解决。

　　②农村参合农民自愿无偿献血超过300毫升的，其住院医药费用补偿比例提高3%，超过600毫升以上的提高5%。

　　③住院分娩补偿。我县符合国家计划生育政策的参合孕产妇，在县、乡两级定点医疗保健机构住院分娩，凡服务包内的项目，个人可享受全免费；参合孕产妇或其家属要求增加基本服务包外的项目，必须由孕产妇或其家属签字认可，费用由个人承担，新农合不予补偿。对具备住院分娩资质的医疗保健机构实行“财政定额补助、新农合单病种付费、费用总额包干”制度，即按农村参合孕产妇每分娩一例，不论平产、剖宫产，均以住院分娩平均价格拨付经费，超出部分由助产医疗保健机构承担，盈余部分用于对助产机构的奖励。财政补助和新农合付费标准是：县级及以上孕产妇急救中心住院分娩费用每人次不得超过1650元，中央和省财政补助300元，新农合全额支付1350元；县级一般医疗保健机构住院分娩费用每人次不得超过1550元，中央和省财政补助300元，新农合全额支付1250元；具备剖宫产资质的中心卫生院住院分娩费用每人次不得超过1000元，中央和省财政补助300元，新农合全额支付700元；其他中心卫生院和一般卫生院住院分娩费用每人次不得超过800元，中央和省财政补助300元，新农合全额支付500元。参合高危重症孕产妇在县域内住院分娩，在现有住院报销比例基础上再提高5%。

　　④在一个参合年度内一周岁以下患儿住院发生的医疗费用，其母亲参合的可随母亲按住院政策补偿。

　　3、农村重大疾病住院补偿

　　①农村儿童（14周岁以内）先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭3个病种按省限额救治费用由新农合全额报销；肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费用，按省限额救治费用由新农合报销80%，民政医疗救助报销20%。

　　②农村儿童（14周岁以内）白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）救治按省限额的救治费用由新农合报销70%，民政医疗救助报销20%，患儿家庭负担10%。对行造血干细胞移植治疗实行大病定额补助，按省限额的费用由新农合报销80%，民政医疗救助报销20%。

　　③农村参合农民血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药结核病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、Ⅰ型糖尿病、晚期血吸虫、重性精神病、艾滋病机会性感染、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂21个病种纳入新农合重大疾病救治保障范畴，按可报范围内费用报销80%。

　　④0-6岁农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗，按省限额的费用由新农合报销60%，每例限额封顶线为6万元。

　　4、门诊统筹补偿

　　①普通门诊统筹补偿。普通门诊统筹账户每人每年最高补偿90元。2015年从农民个人缴费90元中划出70元建立参合农民门诊家庭账户，主要用于参合农民个人门诊费用报销、住院自负费用和健康体检的支出，可以由家庭成员共同使用，可以结转下年度使用，家庭成员可以继承，但不得提取现金，也不得充抵下一年度参合农民应缴纳的基金。未连续参合不结转家庭账户基金。门诊家庭账户基金只适用于县内新农合定点医疗机构。

　　②特殊慢性病门诊补偿。特殊慢性病补偿病种为16种：包括慢性肾功能衰竭透析（含血、腹透）、器官或组织移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤放疗化疗、系统性红斑狼疮、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、精神分裂症、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、帕金森氏病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿和肺心病。补偿标准每人每年500元，如果本年度内因该病住院已享受住院补偿的不再享受500元特殊病种门诊补助。终末期肾病门诊血液透析补助标准为每次350元，门诊腹膜透析补助比照住院规定报销比例予以报销。

　　③一般诊疗费补偿。对实施基本药物零差率销售的乡镇（社区服务中心）医疗机构和新农合定点的村卫生室实行一般诊疗费用补助，根据辖区内近2-3年乡镇（社区）参合人数、就诊人次、次均门诊费用水平等数据，综合考虑服务乡镇（社区）医务人员数和效益情况，确定对每个乡镇（社区）的年度支付总额，实行“总额预付、包干使用、超支分担”的支付方式，将乡镇（社区服务中心）医疗机构现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务费成本合并为一般诊疗费，统一收费标准为每人每次10元，其中8元由新农合按每均次门诊给予补助，其余2元由患者自付。将村卫生室一般诊疗费统一核定为每门诊人次5元（注射、换药、理疗、推拿等按规定疗程只收取一次），参合农民患者自付1元，其余4元纳入新农合基金支付范围。

　　（三）补偿程序

　　1、县内住院补偿结算。参合农民在本县一、二级定点医院住院的，实行出院当日即付即补方式结算补偿。定点医院每月与县新型农村合作医疗管理局进行结算。

　　2、县外住院补偿结算。参合农民县外住院治疗，先垫付其所有医疗费用，再携新农合报账所需要的相关资料及发票原件到县新型农村合作医疗管理局审核后进行补偿。

　　3、特殊慢性疾病补偿结算。特殊慢性疾病患者于每年11月-12月凭身份证（或户口簿）、合作医疗卡、特殊病种申请审批表、病历、检查报告单、处方、发票原件等相关资料到乡镇卫生院和乡镇合管站初审后，再送县新型农村合作医疗管理局复审，符合条件的进行补偿结算。

　　4、门诊统筹补偿结算。普通门诊费用补偿，由定点医疗机构按补偿标准当场为就诊参合患者垫付补偿的门诊医药费用，按月向乡镇合管站申报补偿费用。乡镇合管站每月将卫生院、村卫生室报账相关资料送县新型农村合作医疗管理局复审并办理结算手续。

　　5、住院、门诊补偿须在本年度结算，跨年度不予报账。县外住院补偿截止于次年的2月28日。

　　五、除外责任

　　（一）违反交通法律法规的交通事故、意外事故及有他方责任的意外伤害，一律不予补偿。

　　（二）发生医疗事故争议责任方已予赔偿的不予补偿；发生医疗事故争议未下结论的暂不予补偿。

　　（三）国家政策明确规定由政府承担的重大公共卫生服务项目和基本公共卫生服务项目（如乙肝疫苗补种、婚前检查、健康档案等），不予补偿。

　　（四）应当从工伤保险基金中支付和境外就医的，不予补偿。

　　（五）无证生育、引产、流产、刮宫、保胎、不孕不育、体外碎石、生殖器整形手术等不列入合作医疗补偿范围。

　　（六）整形美容、近视矫正、自杀、酗酒、职业病、吸毒、纠纷毁容以及打架肇事的，不予补偿。

　　（七）根据卫生部颁布的入出院、平均住院日标准，应当出院或经治医疗机构通知出院，而患者无正当理由拒绝出院的，自通知之日起所发生的一切医疗费用不予补偿。

　　（八）住院参合农民在出院时带药巩固治疗的，其带药金额县级医疗机构不得超过80元，乡镇医疗机构不得超过50元，超过部分的费用由定点医疗机构承担。

　　（九）违反省、州、县新农合相关文件政策的其他情况不予补偿。

　　六、其他事项

　　（一）新农合运行周期为每年1月1日至12月31日，运行启动前未履行出资义务的人员不得享受该年度合作医疗权利，运行启动后，中途不再办理参合和退出手续。

　　（二）对同时参加新农合和商业健康保险的人员，新农合补偿待遇与未参加商业健康保险的参合人员同等，新农合补偿必须用发票原件报账。

　　（三）对同时参加新农合和城镇居民基本医疗保险的人员，只能享受一方补偿，发票复印件无效。

　　（四）严格落实医疗服务保证金制度，县新型农村合作医疗管理局按月从定点医疗机构的住院结算补助资金总额中收取10%的医疗服务质量保证金，保证金根据定点医疗机构医疗服务质量总体考评情况，于次年一季度给予兑付。定点医疗机构要严格控制门诊、住院次均费用和床日费用等医疗费用的不合理增长，因违约而扣减的费用及收取的服务质量保证金上缴存入新农合基金专用账户。

　　（五）加强对各定点医疗机构的检查监督，对滥用药、滥检查、乱收费、套取医疗费用等违规行为，严格按照相关规定从严查处。参合人员借证、伪造报账资料等套取新农合基金行为，取消当事人本年度参保资格，情节严重者依法移交司法机关处理。

　　（六）定点医疗机构要严格控制使用目录外药品和诊疗项目，一级医院不得使用目录外药品，二级医院使用目录外药品费用占总药品费用的比例不得超过10%，三级医院不得超过15%。使用目录外药品和诊疗项目前，必须征得患者或其家属同意并签字。

　　（七）在全县非承担基本公共卫生服务的所有医疗机构推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强新农合对医疗行为的激励约束作用。严格执行新农合基金会计制度和财务管理办法，基金要专户储存、收支分开、管用分开、封闭运行，确保安全。

　　龙山县人民政府办公室

　　 2014年12月23日