《龙山县人民政府办公室关于建立龙山县医保基金监管激励问责机制的通知》解读

一、起草背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。目前受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻，为更好织密扎牢医保基金监管的制度笼子，增进民生福祉，经县人民政府同意，决定建立龙山县医保基金监管激励问责机制。

二、文件依据

《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》、《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》、《湘西自治州人民政府办公室关于建立湘西自治州医保基金监管激励问责机制的通知》等文件

三、主要内容

1.强化部门常态化监管机制。建立健全龙山县医保基金监管机制，完善医保基金监管执法体系。医保部门严格定点协议管理。坚持日常全覆盖检查，每年对辖区内定点医药机构的医保基金使用情况至少开展一次全覆盖现场检查。强化专项整治，针对举报反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。

2.强化医保大数据智能监管机制。加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换和共享，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。

3.强化相关部门联合监管机制。医保部门发挥牵头作用，强化主责意识;卫健部门加强对医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为;公安部门加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度;审计部门加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。推进部门信息共享，建立和完善多形式检查制度，建立部门联动机制，形成监管合力。

4.强化社会力量协同监管机制。不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励，促进群众和社会各方积极参与监督。以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，提高基金监管专业化水平。定期曝光典型案例，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论，全方位接受社会参与监督。