对周边县农村合作医疗的考察报告
一、三县的主要经验
1、加强领导，健全机构。
三县从县到村成立了六个组织机构，分别是县新型农村合作医疗管理委员会、县新型农村合作医疗监督委员会、县合作医疗经办机构、乡镇新型农村合作医疗领导小组、乡镇合管站和村专管员。
县新型农村合作医疗管理委员会由政府主要领导任主任、分管领导任副主任，各有关部门负责人为成员.主要职责是负责有关组织、协调、指导和管理工作。
县新型农村合作医疗监督委员会由县人大分管领导任主任，相关部门负责人、人大代表、政协委员、参合对象代表为委员。职责是定期检查、监督基金的使用和管理情况。
县合作医疗经办机构隶属于县卫生局，是副科级全额拨款事业单位，花垣县称为合作医疗管理局，编制8人，实际10人，办公在县卫生局内，局长兼卫生局副局长；桑植县称为合作医疗办，编制5人，实际7人，办公在县卫生局内；保靖县称为合作医疗管理中心，编制33人，本部8人，乡镇25人，办公在县卫生局内，中心主任兼卫生局副局长。职责是负责全县农村合作医疗具体业务工作。
乡镇新型农村合作医疗领导小组由乡镇书记任组长，乡镇人大主席任副组长，财政所的负责人和村主干代表为成员。职责是承担县合管会委托的有关工作，负责宣传、发动、组织辖区内农户参加合作医疗，按照政策规定代收参合对象个人缴费和乡村集体经济组织的扶持资金，协调处理乡镇合作医疗的其他事情。
乡镇合管站由3人组成，乡镇分管领导任站长，财政所会计任报账员，卫生院1名医生任审核员，办公地点在卫生院。保靖县的审核员是由县合管中心的委派专职人员，办公地点在乡镇政府。职责是负责合作医疗基金的收缴和医疗费用的报销的办理或代理。
村专管员：由村支书或村主任担任。职责是协助宣传、发动、组织农户参合，负责合作医疗基金的收缴。
这六个机构可以分三类，一类是领导机构，一类是监督机构，再一类是办事机构。
2、完善设备，保障经费。
三个县合作医疗经办机构工作人员的工资由县财政全额拨款，福利由卫生局负责，参照卫生局工作人员执行。桑植县2005年工作经费财政预算为14.5万元，实际为86万元，其中启动工作经费22万元，计算机管理网络建设费64万元。2006年财政预算为15万元，不足部分由财政负担。花垣县2005年财政预算10万元，启动工作经费、计算机网络建设费都由县财政负担。保靖县2005年财政解决启动工作经费30万元，用于宣传、发动、印制相关表册及开展督查工作。三县都给县合管中心和乡镇合管办配备了电脑、打印机等现代办公设备，实行联网办公。
3、广泛宣传，深入发动。
农民群众是合作医疗制度的主体和受益者，实施的关键在于引导农民群众牢固树立“病时人人为我，平时我为人人”的观念，增强参与意识。三县把宣传引导工作贯穿于合作医疗工作的始终，开展了深入细致的宣传发动工作。一是层层召开会议，培训工作骨干。以县召开了由乡镇党政一把手、财政所长、卫生院长及县直副科以上单位负责人参加的动员大会，按照动员会的要求各乡镇先后召开了乡镇党委班子会、乡镇干部职工会、乡镇机关单位负责人和村主干会，以村为单位召开了党员和村民组长会议，以村或组为单位召开了村民大会。贯彻落实全县动员大会精神，并将新型农村合作医疗宣传单发到每一农户，做到一户一份。二是组织专业宣传队，全县巡回宣传。三是创新宣传方式，通过张贴标语、设立板报、县挂横幅、广播电视、咨询服务等方式进行广泛宣传。保靖县针对全县5万余人外出打工的特殊情况，采取打电话、寄信等方式进行宣传，群众知晓率达100%。
4、强化措施，突破难点。
收缴农民个人参合基金是合作医疗工作的难点。花垣县先收缴，后由县财政全部负担全额返回农户，工作难度相对小一些，但是这种做法不符合合作医疗精神。保靖县采取了强有力的措施，效果明显。一是实行奖罚，把这项工作纳入年度工作绩效考核内容，对参合率达不到60%的乡镇党政一把手不提拔、不调动、不进城。二是创建了有效的筹资办法，如村集体经济出一部分，扶贫单位出一部分，在征得农民同意后，从退耕还林直补中扣除，五保户由民政部门从大病救助资金中解决等等。三是乡镇坚持“主要领导包片、村干部包村、村主干包组、党员干部包户”的四包责任制，将任务分解决到村到人。并实行县直和乡镇机关干部的亲友带头、村组干部带头、农村党员带头、农村经营大户致富能手带头的“四带头”，带动群众积极参加合作医疗。四是加大督查力度，由县四大家领导带队的专项工作督查组，经常不打招呼先入村到户调查，然后听取乡镇汇报，并分阶段发督查通报。五是认真搞好登记造册，在收取参合基金的同时，用统一印制的花名册对参合对象以户为单位逐人登记，做到有钱就有人，有人就有户，有户就有册，有册就有证，钱、人、户、册、证五个环节相吻合。
5、认真调查，科学测算。
三个县根据省统一要求调查了好中差3个乡、9个村的农户和3个乡镇卫生院以及县人民医院、中医院、妇保所的门诊住院情况，摸清了农村社会经济、卫生资源状况以及农民参加合作医疗的意愿和对医疗卫生服务的要求，并对基线调查获得的基本数据进行科学地分析测算，制定出《合作医疗管理办法》和《农村合作医疗工作实施方案》，确定了医疗费用补助的起付线、封顶线和补助比例。起付线：三县乡镇医院都是100元，桑植今年调整为0;县级医院桑植、保靖是300元，花垣是200元；州级以上（包括外县）桑植、保靖是600元，花垣是300元。补助比例：乡镇医院桑植是45%，今年调整为55%，花垣、保靖是50%；县级医院桑植是35%，今年调整为45%，花垣、保靖是40%；县级以上医院（含外县）桑植是25%，今年调整为30%，花垣、保靖是30%。封顶线：桑植是4000元，今年调为6000元，花垣、保靖是5000元。花垣、桑植两县还设了每人6元的门诊费。
二、启示
1、管理与服务分离是做好新型农村合作医疗工作的根本。
传统合作医疗曾覆盖90%以上的农村人口，在保障农民防病治病方面发挥了重要作用，但后来却在面积解体，其中最主要的原因之一就是合作医疗在制度设计上存在着严重的缺陷，特别是未能构建农民参与管理与监督的有效实现形式。新型农村合作医疗是政府主导下的合作医疗，一方面中央和各级地方政府对合作医疗提供补助资金，另一方面各级政府管理和具体操作合作医疗的运作。国务院决定由卫生行政部门负责新型农村合作医疗的管理工作，于是卫生部门在负责农村卫生服务系统的管理工作的同时，又是农村卫生保障“系统”的管理者，众所周知，卫生服务的提供者和医疗保障部门之间有利益冲突。因此，卫生部门一身兼二任的角色就可能引起冲突。按照上级要求，新型农村合作医疗管理与服务要分离，三县在县级做到了这一点，但是在乡镇一级，花垣和桑植都没有专职人员，在新型农村合作医疗实施初期，出现了医疗机构套取合作医疗资金现象，严重地损害了农民群众的利益。保靖县吸取了两县的教训，在乡镇合管办配置了一名专职人员，负责医疗费用的审核。这些人员和县本部的工作人员全部从卫生部门招考竟聘上岗，实行国家公务员制度管理，与医疗机构没有任何利益关系。因此，新型农村合作医疗从一开始实施就走上了规范化道路。从长远看，乡镇一级必须设立独立机构，有专职人员管理这项工作，把审核员从医疗机构中剥离出来，这样才能从根本上杜绝套取合作医疗资金的现象。
2、搞好基线调查是开展新型农村合作医疗工作的关键。
基线调查就是摸底，通过抽样调查，摸清全县农村经济状况、卫生资源状况、农民医疗保障需求和参加合作医疗的意愿，为科学制定新型农村合作医疗政策提供依据。因此，基线调查准不准直接关系到新型农村合作医疗的成功与否。花垣县由于基线调查不准确，导致了第一年节余基金500多万元，节余率达40%以上，严重超出了不超过10%的规定。如果是另一种情况，制定补助比例过高，就会导致资金严重亏损，这样政府就会陷入经济危机中，新型农村合作医疗就会变成政府的一个包袱，大大出乎新型农村合作医疗的初衷。在开展基线调查过程中，一要选准样点，样点要有代表性，在3个乡镇的选样上，要考虑经济、离县城的路程、自然条件等因素。二要由政府牵头，相关职能部门参与，不能由卫生部门单打独唱，否则得到的数据不科学，缺乏指导性。三要坚持“以收定支，保障适度”的原则，科学准确测算，制定出适合我县实际的补助政策。
3、广泛宣传是提高参合率的有效措施。
新型农村合作医疗是建立在农民自愿的基础之上的，是在政府积极引导、支助下建立与运行的。可见，新型农村合作医疗的主体是农民，而不是政府。所以尊重农民的民主权利、保障农民的物质利益是建立与完善新型农村合作医疗的出发点与落脚点。从三县的新型农村合作医疗工作开展来看，虽然新型农村合作医疗是惠及农民群众的民心工程，但是农民群众仍然有许多顾虑：一是对政府不信任，由于过去政府在一些工作出现失误，农民群众对此半信半疑；二是对医疗机构不信任，认为虽然补助了一点医药费，但医疗费用提高了，等于没补助，甚至参合了比没参合花的钱还多一些；三是部分农民健康保障和互助共济的意识不强，认为自己身强体壮，不会生病，即使生了病，大部分医疗费用还是自己出，自己也拿不出这些钱治病，不如不交。要打消农民群众的顾虑，必须在宣传上下功夫，要向农民群众讲清新型农村合作医疗“新”在哪里？它既不同于商业保险，也不同于传统的合作医疗。要向农民群众讲清相关政策，政策出台后要组织培训，要做到宣传口径统一。要举全县之力大肆宣传，做到不漏一户一人，让农民群众都参加到新型合作医疗中来，使农民群众真正感受到党和政府的温暖。
三、建议
1、资金打捆使用，构建农民医疗保障网络。
目前，我县对农民的医疗救助渠道有二：一是民政部门的农村大病救助，二是民族事务部门的少数民族困难补助。这两者只覆盖极少数农村人口。实行新型农村合作医疗后，只要农民愿意参加，覆盖面可以涉及整个农村人口。但是如何将三者有机地结合起来，使有限的资金发挥更大的作用是值得研究的一个课题。桑植、保靖两县将五保户的个人缴纳基金从民政部门的大病救助资金中解决是一种办法，但没有达到优化整合。我们认为应将三者资金打捆使用，提高补助比例，让农民群众得到更多实惠。
2、以新型农村合作医疗为抓手，规范医疗市场。
过来，我县医疗市场比较混乱，个人诊所、各个医院的分门诊、江湖郎中诊所遍地都是，私下租赁、承包的现象比较严重，医生“走穴”成了公开秘密，看病难看病贵矛盾日益突出。我县在开展新型农村合作医疗工作中，要以定点医院的确定为切入点，规范医疗市场。在定点医院的确定上要严格把关，不能象公费医疗那样，什么医院都可以成为定点医院，坑害群众利益。对定点医院要严格准入、签订合同、定期检查、动态管理，要统一基本用药目录。同时，要加大对乡镇医院的投入，改善乡镇医院的基础设施，完善农村医疗卫生机构功能，提高农村卫生队伍水平，尽可能使所有定点医院成为老百姓的“放心医院”。
3、加强监督，建立新型农村合作医疗长效机制。
新型农村合作医疗不蹈传统合作医疗的覆辙，最重要一点是是否建立有效的监督机制，从源头上防止医疗腐败。卫生部门一身兼二职，从短期来看，卫生行政部门如何调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益，保证实现“适度保障”的要求，以使农民真正能够获得他们能感受到的好处，就要非常小心地“走钢丝”，需要在基本卫生服务包的确定、支付方式先择和补偿水平的测算以及各方之间签订恰当、公正的协议等方面做大量的工作。从长期看，卫生行部门要转变职能，成为完全意义上的公共管理者而不再固于部门利益，方能扮演好自己的角色。从更长远来看，新型农村合作医疗发展成为完全的社会医疗保险，那时也许自然地会使卫生行政部门免于承受双重角色的负担。因此当前开展新型农村合作医疗工作，必须有“包公”角色。监督委员会是其一，县级经办机构是其一，乡镇新型农村合作医疗领导小组也是其一。而最有效的是公示，按月在乡镇所在地和行政村人口集中地，公示合作医疗费用，让农民监督，才能达到真正意义上的监督，农民群众才会放心，新型农村合作医疗才有顽强的生命力。
总之，新型农村合作医疗作为一个新事物，需要研究和探索的地方很多，只有在实践中不断摸索，不断改进，才能真正惠及广大农民，建设社会主义新农村才会有坚实的基础。
